Waarom de fax van de apotheker nog niet weg kan

Vorige week organiseerde gastland Nederland voor meer dan tweeduizend bezoekers het grootste eHealth event van Europa, de jaarlijkse eHealth week. Een week met inspirerende keynotes, demo’s en voorbeelden van geslaagde projecten, maar tegelijk veel aandacht voor de lastige weg naar opschaling van digitale uitwisseling in de zorg. TrendITion spreekt met twee apothekers over de nu nog onmisbare fax.

NRC Handelsblad illustreerde de weerbarstige praktijk in zijn maandageditie op de voorpagina onder de titel “Gebrekkig ict-systeem apothekers vormt risico”. Ook andere landelijke media, zoals de NOS, Radar en Nu.nl pakten ’s maandags het verhaal over apothekers die anno 2016 nog steeds niet zonder de fax kunnen voortvarend op.

De aanleiding voor de nieuwsberichten was een onderzoek onder 139 apothekers van Nictiz, het expertisecentrum voor standaardisatie en eHealth, in samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), dat die dag officieel werd gepubliceerd.

Problemen met uitwisseling

De apothekers zijn, zo blijkt uit het rapport, enthousiast over eHealth. Een overgrote meerderheid van de 139 ondervraagde apothekers vindt dat online inzage in medicatiegegevens door de patiënt gewenst is. Ze noemen als argumenten dat inzage het recht van de patiënt is, dat het de patiënt een rol geeft in het beheer van zijn dossier, en dat het regie en de correctheid van medicatiegebruik en therapietrouw bevordert. Kortom: deze vorm van eHealth verhoogt volgens de apothekers de kwaliteit van de zorg en vermindert de kans op fouten.Deze vorm van eHealth verhoogt volgens de apothekers de kwaliteit van de zorg

Er is echter een minstens net zo’n grote winst te halen wanneer apothekers gegevens over de medicatie van patiënten snel en foutloos kunnen uitwisselen met andere zorgverleners. Daarbij gaat het niet alleen om informatie over verstrekte medicijnen, maar ook om contra-indicaties, allergieën, lab-resultaten en overige relevante medische gegevens. Maar juist in de informatie-uitwisseling met collega-zorgverleners ervaren apothekers in de praktijk veel problemen. Apothekers ondervinden dat hun ICT-systemen slecht of helemaal niet kunnen worden gekoppeld met die van ziekenhuizen, huisartsen, laboratoria of andere apotheken. Zelfs wanneer een technische koppeling mogelijk is, komt het vaak voor de systemen niet dezelfde taal spreken. Er zijn geen goede afspraken voor de manier waarop medicatie-gegevens worden uitgewisseld.

Cijfers uit het rapport eHealth: de apotheker is er klaar voor (Nictiz, 2016)

Betere afspraken

Aan betere afspraken wordt inmiddels druk gewerkt. Koepelorganisaties van zorgverleners en patiëntenorganisaties werken samen met Nictiz aan een nieuwe, sterk verbeterde versie van de zogeheten Informatiestandaard Medicatieproces. De conceptversie daarvan is bijna klaar en wordt daarna getest. Vanaf half 2017 kunnen alle zorgverleners die afspraken samen met hun softwareleveranciers inbouwen in hun software. Die informatiestandaard beschrijft niet alleen de door de apotheek verstrekte medicatie, maar beslaat alle stappen in het medicatieproces: voorschrijven, verstrekken, toedienen en gebruik.“In de toekomst eenduidiger informatie uitwisselen met elkaar én met de patiënt”Dit heeft als voordeel dat in het digitale medicatieoverzicht van een patiënt duidelijk onderscheid kan worden gemaakt tussen wat de arts heeft voorgeschreven, gewijzigd of gestopt, wat de apotheek op basis daarvan heeft geleverd en wat de patiënt daadwerkelijk gebruikt. Zo’n uitgebreider overzicht zorgt ervoor dat specialisten, huisartsen en apothekers informatie over medicatie veel preciezer en eenduidiger dan nu kunnen uitwisselen met elkaar en met de patiënt.

Technische koppelingen en duidelijke, landelijke afspraken over de manier waarop het medicatieproces in ICT-systemen wordt vastgelegd zijn volgens de ondervraagde apothekers van cruciaal belang. Maar er spelen ook niet-technische zaken mee, zoals de weerstand bij zorgverleners en hun softwareleveranciers om alle gegevens volkomen transparant te delen.

“Fax is onmisbaar”

Rob Brouwer is apotheker in Rotterdam. Zijn apotheek maakt deel uit van een gezondheidscentrum, en daarmee is de informatieuitwisseling met de huisartsen waarmee hij samenwerkt op een goed niveau, omdat ze gebruik maken van een systeem van dezelfde leverancier.

Ook in de dagelijkse praktijk van Brouwer is communicatie via de fax onmisbaar, en dat zal volgens hem ook nog wel een aantal jaren zo blijven. “Die fax is vooral nodig bij communicatie over medicatie met ziekenhuizen en huisartsen, tussen apotheken onderling is elektronische communicatie via het regionale LSP beter geregeld.”

“Zo’n fax van een ziekenhuis bevat regelmatig nog niet alle informatie die ik nodig heb”

“Wij werken hier in Rotterdam met vijf à zes ziekenhuizen samen”, zegt Brouwer, “maar elk van die ziekenhuizen bestaat zelf ook nog eens uit eilanden die onderling ook maar heel beperkt met elkaar communiceren. Het komt regelmatig voor dat ik bijvoorbeeld van de cardioloog en de internist van hetzelfde ziekenhuis aparte faxen ontvang omdat er geen centrale functie voor medicatiebewaking bestaat in zo’n ziekenhuis. En zo’n fax van een ziekenhuis of huisarts bevat regelmatig nog niet alle informatie die ik nodig heb, zodat ik alsnog moet nabellen.”

Ongemakkelijke waarheid

Brouwer is overtuigd van het nut van goede afspraken en standaarden, maar gelooft dat het probleem van een gebrek aan uitwisseling dieper gaat dan techniek en standaarden. “Er zijn nu bijvoorbeeld al wettelijk verplichte voorschriften wanneer het over medicatie-informatie gaat, maar ook die worden nog lang niet altijd toegepast. Je kunt wel een wet aannemen, maar je zult er tegelijk voor moeten zorgen dat je ook een effectief handhavingsbeleid hebt. Wanneer de toezichthouder geen capaciteit heeft, ontstaat er een gedoogzone. Dat is een groot gevaar bij een top-down benadering van dit soort problemen.”“Er is een wrijving tussen maximale transparantie en de manier waarop de zorg nu is georganiseerd”

Er is volgens Brouwer ook een wrijving tussen maximale transparantie en de manier waarop de zorg nu is georganiseerd. “Wij hebben er in Nederland voor gekozen om meer concurrentie toe te staan op de zorgmarkt, specifieke bij apothekers en in toenemende mate ook bij ziekenhuizen. Dat houdt in dat het beschikbaar stellen van alle informatie over je klant kan indruisen tegen de bedrijfskundige noodzaak om voldoende omzet en winst te maken om te kunnen voortbestaan. Dat is een ongemakkelijke waarheid, maar het speelt wel mee.”

Harde vs. zachte informatie

Brouwer wijst er op dat ook softwareleveranciers hiermee te maken hebben. “Door je systeem zo open mogelijk te maken, breek je een oud bedrijfsmodel af. Tot nu toe gebruiken leveranciers van software voor ziekenhuizen, huisartsen en apothekers nog vaak een model waarbij je alleen maar kunt communiceren met software van dezelfde leveranciers. Daarmee stimuleer je dat zorgaanbieders in een bepaalde regio hetzelfde systeem kiezen, omdat ze anders niet kunnen meedoen aan communicatie binnen een regio of cluster. Dat concurrentievoordeel vervalt voor een deel wanneer je je systeem helemaal open maakt. Je helpt daarmee tegelijk ook een mogelijke concurrent in het zadel.”

Foto: Caris Life Sciences/IBM

Brouwer geeft ook aan dat je te maken hebt met harde en zachte informatie. “Het vastleggen van een bepaalde context is niet altijd even makkelijk, ook al heb je een goede informatiestandaard en uitwisseling tussen systemen.” Hij geeft het voorbeeld van een mogelijke allergie. Wanneer iemand zich bij hem meldt met rode uitslag, dan maakt hij daarvan een aantekening dat er misschien sprake is van allergie. “Dat is geen klinische vaststelling, maar een werkhypothese van mijzelf. Wanneer die rode uitslag bij het opnieuw starten met de medicatie blijft, dan heb je al meer zekerheid. Medische professionals werken dagelijks met dit soort context-gevoelige zachte informatie en ik kan me voorstellen dat ze deze informatie zonder die context niet zomaar beschikbaar stellen voor collega’s die ze misschien niet eens kennen.”

Omdat je te maken hebt met wet- en regelgeving, bekostingsregelingen, economische belangen en zorgaanbieders van de eerste tot de derde lijn bestaat er volgens Brouwer in ieder geval geen quick win op de weg naar een betere uitwisseling van medicatiegegevens. “Als er een enkele knop zou bestaan waaraan je kon draaien, dan zou die inmiddels wel gevonden zijn na al die jaren.”

Klantgegevens beschermen

Ook Koos Werkman, apotheker in Tholen, vindt het opvallend dat het bedrijfseconomische aspect van de vrije uitwisseling van medicatiedossiers ontbreekt in de discussie hierover. “In dit zorgstelsel bevinden zorgaanbieders zich in een spagaat tussen de kwaliteit van de inhoudelijke zorg en een bedrijfseconomische verantwoordelijkheid. Dat issue noemen apothekers liever niet, omdat de oude erfenis van het gouddelvers-imago nog niet vergeten is. Maar die tijd ligt achter ons, er zijn inmiddels genoeg apothekers die het financieel moeilijk hebben. Klantgegevens zijn voor apothekers bedrijfsmatig gezien een economisch kapitaal. Je moet het dan niet raar vinden wanneer er een reflex is om die te beschermen. Het ziekenhuis zou bijvoorbeeld bijvoorbeeld de communicatie met de perifere apotheek kunnen bemoeilijken om hun eigen poliklinische apotheek te begunstigen.”“Klantgegevens zijn voor apothekers bedrijfsmatig gezien een economisch kapitaal”

Werkman wijst eveneens op de rol van de softwareleveranciers. “Zij hebben er geen belang bij om maximaal te koppelen met de systemen van hun concurrenten, want ze hebben natuurlijk liever dat je alle modules van hen afneemt. Daarmee kunnen ze meerwaarde bieden, omdat de koppeling tussen het huisartssysteem en het apotheeksysteem van dezelfde leverancier doorgaans wel goed werkt. Daar komt bij dat ICT-leveranciers steeds meer te maken krijgen met de rendementseisen van hun aandeelhouders. Ze kunnen tegelijk de prijs voor hun software niet oneindig opschroeven, en zullen dus in eerste instantie kiezen voor aanpassingen die absoluut noodzakelijk zijn, zoals de jaarlijkse aanpassingen van tarieven en wettelijke regelingen. Geen wonder dat efficiënt koppelen met andere systemen dan een lagere prioriteit heeft.”

De klant heeft wel behoefte aan eHealth (figuur 2.3 uit rapport eHealth: de apotheker is er klaar voor (Nictiz, 2016))

Financiering speelt ook een rol

Werkman ziet net als zijn collega’s in het Nictiz onderzoek de vele voordelen van een betere gegevensuitwisseling voor de zorgconsument. “Maar de macht van die zorgconsument om zo’n uitwisseling af te dwingen is totaal afwezig. De dokter beslist welk medicijn je moet nemen, de verzekeraar betaalt, en er is feitelijk helemaal geen sprake van een zorgmarkt waarop de consument zelf invloed heeft.”

“Wanneer je constateert dat er een goede informatiestandaard moet komen – wat ik onderschrijf – dan keer je feitelijk de zaak om”, stelt Werkman. “Er is geen goede informatiestandaard, omdat de zorgconsument en de overheid niet voldoende doorzettingsmacht hebben gehad om af te dwingen dat zo’n standaard al de normaalste zaak van de wereld zou zijn.“Je moet kijken naar de manier waarop het zorgstelsel economisch is ingericht” Het draait natuurlijk niet alleen om de techniek, dat is altijd op te lossen, je moet kijken naar de manier waarop het zorgstelsel economisch is ingericht. Wanneer we een betere uitwisseling van medicatiegevens willen bereiken, dan zullen we dus ook naar de inrichting en financiering van het stelsel moeten kijken. Dat kan bijvoorbeeld door in de reguliere bekostiging prikkels in te bouwen die het efficiënt delen van patiëntinformatie belonen.”

Foto via Flickr (https://flic.kr/p/9KY9Wj)